naturalistyczny dziennik choroby przewlekłej i wrażeń towarzyszących

Wpisy z tagiem: tomografia

środa, 19 stycznia 2011
Clostridium perfringens

Pisanie utkwiło w martwym punkcie. Z wielu powodów nie byłem w stanie przysiąść przed komputerem, podobnie jak i nie mogłem zająć się czymkolwiek innym. Od ostatniego wpisu sporo się podziało.

Tydzień temu, po udanym-nieudanym drenażu ropnia oraz tomografii wypuszczono mnie z Matecznika. Badanie wykazało, zgodnie z przewidywaniami, obecność twardego, wrzecionowatego, śródmięśniowego nacieku zapalnego w prawej części brzucha, od dolnego brzegu prawego płata wątroby, wzdłuż kątnicy, do poziomu talerza biodrowego (czyli tam gdzie powinna się znajdować kapsuła z ropniem). W jego obrębie, dodatkowo, dość liczne, drobne pęcherzyki gazu oraz przekładki tłuszczowe.

Niby nic takiego, naciek jak naciek, był już wcześniej. Jedyna nowość to fakt, że nie nadaje się do odsączenia. Dr House odesłał igłą tyle, ile się dało, a Sierpowski nie zdecydował się na zabieg operacyjny. Chce czekać i połączyć to z resekcją, żeby nie bawić się w żadne półśrodki. Ponieważ wewnątrz nacieku znajduje się moczowód (wracamy do starej sprawy nabrzmiałej nerki), mój chirurg będzie miał okazję popisać się swoim kunsztem podczas zabiegu. Najbliższa okazja to planowana pod koniec lutego hospitalizacja kontrolna. Wtedy kolejna seria badań, z tomografią włącznie, a potem decyzja. Może uznają, że jednak szale przechylają się na stronę operacji. Mnie się nie spieszy, bo to kolejna dziura w brzuchu, grzanie łóżka w Mateczniku, głodówki itp. Ale z drugiej strony teraz: ból, cieknąca przetoka, strach. Nie ma dobrego wyjścia.

Co się stanie, tego nigdy nie przewidzę. Jak choćby przez ostatni tydzień. Nowa niespodzianka: infekcja oskrzeli. Brzmi bardzo banalnie, ale w pakiecie z tym, co już mam stało się niezwykle upierdliwe. Prawdopodobnie przyniosłem to ze sobą z Matecznika. Zaczął się szczyt zachorowań związanych z górnymi drogami oddechowymi, a szpital to jak giełda wymiany patogenów. Dzień po wyjściu drobniutki kaszelek, potem coraz bardziej uciążliwy, wreszcie dość wysoka, jak na ostatnie pomiary, gorączka (38,8) i wizyta u rodzinnego.

Jakoś tak szczęśliwie trafiłem na dyżurze na młodego lekarza w trakcie specjalizacji z onkologii klinicznej, który przy okazji dobrze zna się z prof. Knatte i bardzo interesuje się gastroenterologią, z którą kiedyś chciał związać swoją karierę. Szkoda, że zrezygnował, bo może wreszcie w tym smutnym mieście szybciej zmieniałyby się standardy podejścia do pacjenta. Podczas rozmowy chwilkę tylko poświęciliśmy oskrzelom, na które dostałem antybiotyk, znaną mi już amoksycylinę (w ilości 1,5 mg na dobę) i coś wykrztuśnego (ACC MAX), resztę czasu natomiast przegadaliśmy na temat Crohna, miejscowych lekarzy, rokowań, procedur itp. itd. Bardzo będę to sobie miło wspominał.

Gorzej z oskrzelami, bo amoksycylina to jednak nie są czary-mary i musiałem uzbroić się w cierpliwość. Gorączki, dochodzące do 38,5 wieczorami, trzymały mnie przez 48 godzin. W pierwszy dzień zażywania, żeby w ogóle funkcjonować łyknąłem maksymalną dawkę dobową paracetamolu, czyli 8 g. Oczywiście nie na raz. Cztery razy po dwie tabletki. Po prostu po przepoceniu tak szybko wracała gorączka. Jeszcze w pierwszą dobę miałem przynajmniej ulgę od przetoki, której nie musiałem podklejać. Potem i ona ruszyła z kopyta. Nocą zalewał mnie zatem pot i treść ropna. Dopiero po trzech dniach zażywania antybiotyku znacznie się poprawiło, a czwartego dnia, czyli dziś, przez cały dzień temperatura nie przekroczyła nawet 37,0. Zmianie uległ też kaszel, który stał się mokry, dzięki czemu mogę powoli pozbywać się zalegającej w środku wydzieliny.

Ale prawdziwy bohater notki pojawił się w tytule. A właściwie bohaterka lub bohaterki: laseczki zgorzeli gazowej, łac. clostridium perfringens lub clostridium welchii – bakteria, która urodziła się w posiewie z treści, którą udało się pobrać House'owi z głębi moich powłok brzusznych. Dowiedziałem się o jej posiadaniu parę dni temu, gdy w gorączkowym amoku odebrałem telefon z Matecznika. Proszono mnie o kontakt bezpośrednio z Sierpowskim, który przekazał mi informację i zalecił antybiotyk. Ponieważ c. perfringens jest wrażliwa także na amoksycylinę, zaproponował jedynie zwiększenie dawki do 2,5 mg na dobę. Ale zabawa na tym się nie kończy.

Laseczki zgorzeli gazowej, jak sama nazwa wskazuje, mogą wywoływać zgorzel. Martwicę tkanek, popularną gangrenę po prostu. A jednym z charakterystycznych objawów takiego stanu rzeczy są przy tej bakterii pęcherzyki gazu, które… radiolożka opisała w tomografie. Przy czym nie opisała ona martwicy, więc …? No właśnie. Brakuje mi pełnego obrazu sytuacji. W piątek zamierzam porozmawiać osobiście z Sierpowskim i zapytać go o ryzyko rozwinięcia się kolejnego świństwa. Na razie wierzę w siłę amoksycyliny. Pęcherzyki gazu mogą równie dobrze pochodzić z wielokanałowej przetoki, której też jestem posiadaczem.

Teoria i tak ma drugorzędne znaczenie. Gorsze jest to, że po względnym uspokojeniu infekcji oskrzeli powrócił silny ból w powłokach brzucha i prawym biodrze, który też muszę uspokajać paracetamolem. No i jeszcze ta przetoka. Teraz zaczęła wydalać także gazy.

Pocieszam się myśląc o wiośnie. Że wkrótce nadejdzie.

wtorek, 11 stycznia 2011
Nie udało się

W wersji optymistycznej – udało się częściowo. W wersji pesymistycznej – nie udało się. Aktualnie jestem w Mateczniku, na sali. Wczoraj House przyjechał specjalnie dla mnie, żeby wywiązać się z obietnicy danej w piątek i ruszył z zabiegiem jeszcze przed 10.00. Wciąż niedomaga, ale zapewniał, że z punkcją da sobie jeszcze radę. I rzeczywiście – nie mam do niego żadnych zastrzeżeń. Potraktował mnie super delikatnie, tylko ze trzy razy, i to nie z winy jego brutalności, poczułem silny ból. Zużył chyba ze dwie ampułki  2% roztworu chlorowodorku lidokainy (lub lignokainy – najpopularniejszy środek do znieczuleń miejscowych, w formie aerozolu używany np. przez dentystów), żebym cierpiał jak najmniej. Niestety, nie udało się osiągnąć zamierzonego celu i to jest główny problem.

W trakcie pojawiło się kilka przeszkód. Po pierwsze: zrosty, zwłóknienia, twarde nacieki zapalne, czyli, jak mówi House: lita tkanka, albo jak elegancko precyzuje po łacinie Sierpowski: callus. Ropień nie dość, że jest dość głęboko w powłokach brzusznych, to jeszcze drogę do niego blokują niezwykle twarde zespolenia tkankowe przez które z trudem przebija się igła ze znieczuleniem. Część z nich to zrosty pooperacyjne, pozostałe natomiast to efekt choroby Crohna – miejsca zmienione zapalnie z czasem ulegają zwłóknieniu (stwardnieniu). Mało tego – w kolejnym etapie zgrubień tych nie przebija także igła punkcyjna z nasuniętym cewnikiem (drenem). House co chwilę zmieniał sprzęt, próbował igieł o różnej średnicy i długości. Trzy razy udało mu się wejść do komory (loży) ropnia. Dwa razy ściągnął do strzykawki gęstą treść ropną, raz trochę krwi.

No właśnie, problem drugi: gęstość. Treść ropna jest za gęsta, by mogła być drenowana (by spływała przez cewnik do podpiętego worka). Wciągnięta do strzykawki zachowywała się jak margaryna przeciśnięta przez rurkę, a nie płyn. House, razem z Drzazgą, która pojawiła się tam, by asystować, próbował rozpuszczać to za pomocą soli fizjologicznej. Bez skutku. Razem z Sierpowskim, którego zawołano z góry, wysunięto hipotezę, że większość treści znajdującej się w komorze ropnia widocznej na USG nie ma w ogóle charakteru płynnego. Jest jak stwardniały miód po wyjęciu z lodówki. Pasma twardzizny poprzetykane są bardziej płynnymi miejscami, z których trochę gęstej ropy udało się ściągnąć. Materiał ten wysłano zresztą na posiew. Zobaczymy, czy wyrosną z niego jakieś bakterie.

Co teraz? Po zabiegu, mimo iż ropień zmniejszył się zaledwie o jakieś 15-20%, poczułem pewną ulgę i odczuwam ją do teraz. Przynajmniej nie kuleję, jak jeszcze przed zabiegiem. Czy to znaczy, że warto zamknąć ten etap i wrócić spokojnie do domu? Odpowiedzi na to pytanie ma udzielić tomografia komputerowa jamy brzusznej (ze środkiem kontrastującym), którą w ekspresowym tempie przeprowadzono już wczoraj. Znając tempo tutejszej radiolożki opis nie będzie gotowy wcześniej niż za parę dni, ale jeśli House zobaczy dziś zdjęcia, będzie mógł podzielić się swoją oceną znacznie wcześniej.

Opcje są dwie. Albo wyjdę do domu z częściowo ewakuowanym ropniem, albo ropień zostanie nacięty w znieczuleniu ogólnym, czyli zostanę poddany operacji, którą przechodziłem we wrześniu ubiegłego roku. Nie jest ona tak straszna jak resekcja. Jedyną jej wadą jest niemal pewne powstanie kolejnej dziury z sączkiem (czyli właściwie dwóch dziur), które zamienią się w przetokę ropną, a może nawet kałową. No i jest to jednak operacja, zawsze większe ryzyko komplikacji wszelkiego rodzaju (np. pijanemu chirurgowi wypada z rąk skalpel, który pod kątem prostym uderza w moją aortę, powodując wielki krwotok, który kończy się przetaczaniem krwi).

Czekam zatem na wyniki posiewu, zdjęcia z tomografii i propozycje moich lekarzy. Na razie leżę sam na sali. Sytuacja ta potrwa jeszcze góra godzinę, bo zaraz rozpoczną się przyjęcia i mój pokoik zaludnią panowie z przepuklinami i pęcherzykami żółciowymi do wycięcia oraz pacjenci przygotowujący się do kolonoskopii. A także ostre trzustki i ostre brzuchy z SOR-u.

Ostre brzuchy to np. zapalenie wyrostoka robaczkowego, niedrożność, wrzody, perforacje, które wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Ostre trzustki natomiast to pacjenci z ostrym zapaleniem trzustki, którzy najczęściej (w 80% przypadków) trafiają do szpitala na własne życzenie z powodu alkoholizmu. Oczywiście żaden z nich alkoholikiem nie jest, co najwyżej "przy sobocie" wychyla ze szwagrem "literek", może dwa, a na co dzień to góra dwa, trzy piwka wieczorem. Jakoś tak jednak wychodzi, że się z bólu skręcają, nie wiedzieć czemu. W szpitalu leczą ich najczęściej zachowawczo, robią im taki "detoks" – włączają żywienie pozajelitowe (opcja droższa) lub kroplówki z glukozą, elektrolitami (opcja tańsza) i stosują dietę „0” (żadnego picia, jedzenia). Po kilku lub kilkunastu dniach (w zależności od poziomu, z którego startowali) panowie z radością wychodzą do domu. Bo żona i dzieci czekają. A przede wszystkim szwagier.

Przed przepustką leżała tutaj na sali taka właśnie "ostra trzustka". Picie od świąt, na ostro. Jeszcze zanim wyszedłem do domu przeniesiono go na OIOM. Lekarze nie byli w stanie opanować poziomu cukru, który skakał w górę i w dół jak szalony. Żywienie pozajelitowe i dieta „0” nie zatrzymały procesu zapalnego w trzustce, która niemal się „rozpadała”. Dodatkowo doszły komplikacje ze strony układu oddechowego i zaburzenia układu moczowego. A. rozmawiała z żoną tego faceta. Kobieta załamana, nie potrafiła go namówić, żeby przestał. Teraz nie ma go już na OIOMie. Albo przewieźli go na operację trzustki do Akademickiego (bo to ciężka sprawa jest), albo świąteczny kuraż okazał się jego ostatnim.

Tak oto ukształtowany jest świat natury.

sobota, 18 grudnia 2010
VII. Kolekcjoner przeżyć. Nefrostomia c.d.

W poprzedniej części historii dwie hospitalizacje zlały się chyba w jedną, więc jeszcze raz: najpierw (w lutym 2010) leżałem na żywieniu pozajelitowym w celu zamknięcia przetoki (której nie było, ale była – typowy paradoks dla tego terminu). W tym czasie dr Sierpowski walczył dla mnie o terapię biologiczną. Najpierw w Szpitalu Akademickim (a tam dr Wilczurek była łaskawa przez telefon odmówić), potem w Szpitalu Pod Grzybem. Tam też wysłali mnie karetką na kwalifikację do dra Seniora. A ten przyklepał interes: po wyjściu z Matecznika miałem trafić do nich na badania wstępne i podanie pierwszej dawki humiry (adalimumabu). Remicade’u nie chciał mi dać – byłem za ciężki jak na ich możliwości finansowe (ilość leku jest zależna od masy ciała).

Interes przyklepał, ale wszystko było „na gębę”. A wiadomo: na gębę to jest krem nivea. Miałem dzwonić do niego. Dzwoniłem i słyszałem ciągle to samo: proszę zadzwonić za tydzień. Gorączki trwały i w ten sposób pod koniec marca trafiłem znowu do Matecznika, na oddział Sierpowskiego.

Załatwiłem sobie, jak pamiętam, skierowanie od rodzinnego, który wygłupił się tekstem o tym, że przy Crohnie można jarać szlugi, to pomaga zagoić śluzówkę. Pewnie oglądał odcinek House'a, źle przetłumaczony w polskiej TV: House widzi Mikołaja i mówi: niech zgadnę, pewnie IBD (czyli nieswoiste zapalenie jelit). Polski lektor czyta: Niech zgadnę, pewnie Crohn. Niby podobne, ale jednak nie to samo. Potem przepisuje Mikołajowi na recepcie paczkę papierosów.

Rodzinnemu pomyliło się CD (Crohn) z CU (wrzodziejące). Niby coś dzwoni, ale do końca nie wiadomo w jakim kościele. To taki drobny przykład, że trzeba brać w mały nawias nawet słowa lekarzy, niestety.

Ze skierowaniem pojechaliśmy na SOR. Dobrze pamiętam tą wizytkę. Para stażystów (ona i on) próbowała założyć mi wenflon na ratunkowym. Bezskutecznie … Młoda zaliczyła 2 podejścia, podobnie i jej partner. Zesrali łącznie cztery żyły na tej banalnej procedurze. Przyszła oddziałowa ratunkowego z miną: oj, głuptaski i wbiła się w pierwszą lepszą żyłę w locie, chyba w 2 sekundy. Ech, stażyści, niewyczerpane źródło anegdot.

Dobra, trzeba pośpieszyć tę historię. Na SOR wpadł dr Ziobro (tak, wygląda jak on) i w USG zobaczył ... zastój na nerce, czyli wodonercze (zebrany mocz, opuchnięta nerka). Na górze potwierdził to dr House, który dodatkowo rzucił pierwszą teorię zastoju: moczowód wplątany w naciek zapalny w podbrzuszu prawym. Obrazowo House wyraził się następująco: to tak jakbyś pan miał zatkany syfon.

Teorię sprawdzono na tomografii (TK) z kontrastem. Musiałem wypić z pół litra roztworu nasyconego NaCl, czyli soli kuchennej - tak to przynajmniej smakowało, a potem jeszcze dostałem kolejny magiczny płyn w żyłę. Następnie hop! wjazd na plandece do magicznego kółeczka, które wirtualnie kroi pacjenta na plastry (zdjęcia). Kontrast podany dożylnie i doustnie świeci później na zdjęciach, tak jak baryt w pasażu, dzięki czemu można zobrazować niedrożności i inne patologie.

Długośmy wtedy z A. czekali na opis tych zdjęć od radiologa, od poniedziałku do piątku. I krew nas zalewała z nerwów. I rosła niechęć do Matecznika. Dziś już inaczej na to patrzę i zwalam wszystko na radiologa (radiolożkę), która za każdym razem gdy ją widzę coś je. No jak tu opisywać zdjęcia z pączkiem w rękach? A kobiecina wygląda na taką, która pączków zjadła już sporo.

Zdjęcia potwierdzają teorię House’a (jak dotąd nie pomylił się jeszcze ani razu). Ale w Mateczniku nie ma oddziału urologii, by naprawić zatkany syfon. Wysyłają mnie na konsultację do Szpitala na Peryferiach, gdzie mam wrażenie, że wszystkim przeszkadzam swoją obecnością. Tamtejsi medycy umawiają się na założenie nefrostomii "po świętach", czyli już w kwietniu 2010. Ale my z A. szczerze sobie postanawiamy, że znajdziemy innego urologa, który uratuje nas od takiej konieczności.

Ratunek nie nadszedł, ale urologa znaleźliśmy: dr Fasolę – od Mr Beana (Jasia Fasoli), bo wyglądał troszkę jak on. Ale doktorze, jeśli to czytasz i rozpoznajesz tę historię i swoją sylwetkę, proszę Cię, nie obrażaj się. Jesteś wspaniały i masz moją wdzięczność po grób za jakość obsługi i klasę z jaką wykonałeś zabieg.

Bo wyszła nam chyba na dobre rezygnacja ze Szpitala na Peryferiach. Na własną rękę trafiliśmy do dr Fasoli, który pracuje w Królestwie (mamy taki szpital w K., który wygląda jak z serialu Larsa von Triera), on dał nam jeszcze promyczek nadziei, że może to nie naciek blokuje nerkę, lecz kamyczek, który można rozbić. Zaprosił do Królestwa na badania, a konkretnie na pielografię zstępującą. To także zdjęcie rentgenowskie z kontrastem, tyle że podawanym wprost do miedniczki nerkowej (w odróżnieniu od pielografii wstępującej, gdy kontrast podaje się od dołu, przez cewkę moczową). Służy obrazowaniu górnych dróg moczowych. I znów, jak przy pasażu, podany kontrast świeci się na zdjęciu.

 

Pielografia zstępująca

No dobra, ale jak kontrast dostaje się wprost do miedniczki nerkowej? Właśnie przez nefrostomię. Do boku wbijana jest rurka z haczykiem, który ma blokować jej wysunięcie (widać na zdjęciu). Nie będę epatował opisami bólu, powiem krótko. Jeśli ktoś określi ten zabieg jako umiarkowanie bolesny to po prostu pierdoli głupoty. Ból nerki, i to przebijanej szpikulcem, należy do jednych z najgorszych jakie dotąd poznałem. Mimo że zabieg trwa parę minut, urolodzy powinni przemyśleć, czy nie wprowadzić mini-znieczulenia ogólnego jako złotego standardu.

A potem co? Zostaje się z rureczką wbitą w bok. Do niej podłącza się worek do zbiórki moczu i … ile trzeba, tyle się ten worek nosi. Ja nosiłem go przez trzy miesiące. Spałem z nim, chodziłem, jadłem. Piłem cztery litry płynów dziennie. Połowa z nich wędrowała prosto z nerki do worka.

Pierwszy raz nefrostomię założono mi 8 kwietnia. Niestety, rurka minimalnie się wysunęła i mocz przestał spływać. Drugi raz zabieg wyłonienia nefrostomii wykonano 10 kwietnia, w dzień katastrofy smoleńskiej. Miałem wtedy swoją własną katastrofę bólową. W pierwszym, gówniarskim odruchu nie wyraziłem nawet zgody na wykonanie zabiegu. Kubeł zimnej wody na głowę wylały mi Mama i A. Wróciłem do dra Fasoli, który zmolestował raz jeszcze mój prawy bok.